1.企业名称：包头市广源工程有限责任公司土右旗液化气经营分公司

2.地址：内蒙古自治区包头市土默特右旗萨拉齐镇影院街（自来水公司西侧）

3.项目名称：包头市广源工程有限责任公司土右旗液化气经营分公司职业病危害因素定期检测

4.项目负责人：王绍川

5.采样人员：刘梦雨、任翔

6.采样日期：2023年11月25日

7.企业陪同人：何新华

8.出具报告日期：2023年12月1日

9..影像资料：